Форма

                                                     УТВЕРЖДАЮ
                                                     __________________
                                                     __ ___________ 20__ г.

                   Заявка на закупку медицинских изделий

     1. Заявка на закупку _________________________________________________
                           (наименование предмета государственной закупки)
     2. Заказчик __________________________________________________________
Поручает Производственно-торговому республиканскому унитарному предприятию "Белмедтехника" или его дочерним предприятиям провести процедуру государственной закупки медицинских изделий в соответствии требованиями к медицинским изделиям, предусмотренными в настоящей заявке на закупку медицинских изделий.
     3. Заявка на закупку медицинских изделий направляется (выбрать нужное):
     на электронный почтовый ящик ________________________________________
     передается по системе межведомственного документооборота государственных органов Республики Беларусь.

Сведения о заказчике	
Полное наименование (для юридического лица) либо фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) (для физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя)		
Место нахождения (для юридического лица) либо место жительства (для физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя)		
Учетный номер плательщика		
Адрес электронной почты		
Адрес сайта в глобальной компьютерной сети Интернет (при наличии)		

4. Область применения: ___________________________
5. Сведения о государственной закупке:

Номер лота (при наличии)	
Предмет государственной закупки (наименование товара)		
Описание потребительских, функциональных, технических, качественных и эксплуатационных показателей (характеристик) предмета государственной закупки	Согласно приложению	
Код по ОКРБ 007-2012 (9 знаков) <1>		
Объем (количество)		
Ориентировочная стоимость государственной закупки по лоту		
Источник финансирования государственной закупки		
Требования к участникам		

     6.  Результаты изучения конъюнктуры рынка с указанием
производителей и моделей медицинской техники (в случае приобретения медицинской техники): ___________________________________________________
     7.  Фамилии, собственные имена, отчества (если таковые имеются), занимаемые должности служащих, номера телефонов (в том числе мобильных телефонов) работников заказчика, определенных для осуществления контактов с организатором: ___________________________________________________________
     8.  Фамилии, собственные имена, отчества (если таковые имеются), занимаемые должности служащих, номера телефонов специалистов, определенных
заказчиком для включения в состав экспертной комиссии организатора: _______
     9. Заключение договора государственной закупки возложить на __________
     10. Существенные условия договора государственной закупки ____________

--------------------------------
<1> Общегосударственный классификатор Республики Беларусь ОКРБ 007-2012 "Классификатор продукции по видам экономической деятельности", утвержденный постановлением Государственного комитета по стандартизации Республики Беларусь от 28 декабря 2012 г. N 83.

Приложение
к заявке на закупку
медицинских изделий

Описание потребительских, функциональных, технических, качественных и эксплуатационных показателей (характеристик) предмета государственной закупки

1. Состав (комплектация) медицинских изделий

N
п/п	Наименование	Единица измерения	Количество	

2. Показатели (характеристики) предмета государственной закупки, сформированные согласно статье 21 Закона Республики Беларусь "О государственных закупках товаров (работ, услуг)".
3. Требования, предъявляемые к качеству товара, гарантийному сроку (годности, стерильности).

Разработчики:

Согласовано:
Главный внештатный специалист (по направлению)